Предистория на случая
Върховния касационен съд, Второ търговско отделение, Четвърти състав се произнесе с Решение № 1 от 08.01.2025 г. по касационно търговско дело № 1522 по описа за 2023 г. по въпрос относно началния момент, от който НЗОК изпада в забава за заплащане на извършена медицинска помощ.
Основен правен въпрос
Кой е началният момент, от който НЗОК изпада в забава за заплащане на възнаграждение за извършената и отчетена от изпълнителя на медицинска помощ дейност – над определените с договора лимити?
Обявена за противоконституционна разпоредба от Закона за здравното осигуряване
Конституционният съд на Република България е обезсилил като противоконституционна разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО, която гласеше, че НЗОК не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности.
Това нормативно правило обаче ограничава правото на здравно осигуряване по Конституцията на Република България, защото прилагането му не допринася за достъпността на медицинската или денталната помощ, а точно обратното – прави я по-труднодостъпна.
Тълкуване на съда
Съдебният състав, приема, че НЗОК е длъжна да заплати всяка надлежно оказана, отчетена и приета медицинска помощ, включена на основание чл. 45, ал. 2 ЗЗО, във връзка с чл. 45, ал. 1 ЗЗО в основния пакет здравни дейности, който следва да бъде гарантиран от бюджета на НЗОК, като по този начин ще се обезпечи възможността за достъпна медицинска помощ на всеки един здравноосигурен гражданин, каквато е една от нормативните цели.
Достъпност до медицинска помощ
Задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса. В този смисъл, недопустимо е да се установяват конкретни лимити (обеми) на медицински дейности за конкретни изпълнители на медицинска помощ, каквито са били уговорени в индивидуални договори сключени с НЗОК. Следователно, изпълнителят на медицинска помощ не може да откаже осъществяване на медицинска услуги на здравноосигурен пациент.
Задължения за плащане на НЗОК
Взимайки предвид горенаписаното, при точно (в качествено и времево отношение) изпълнение на своите правни задължения, породени от сключения с НЗОК индивидуален договор по реда на чл. 59, ал. 1 ЗЗО, във вр. с чл. 20, ал. 1, т. 4 ЗЗО, се поражда насрещната парична престация – задължението за заплащане на стойността за извършената през съответния отчетен период болнична помощ по клинични пътеки, независимо дали същата е над определените с индивидуалния договор лимити.
Обезщетение за забавени плащания
Когато в индивидуалния договор е уговорен срок за изпълнение на насрещното парично задължение, при изтичането на този срок настъпва не само неговата изискуемост, но и длъжникът изпада в забава. От този момент се поражда задължение за заплащане на обезщетение за причинените на изпълнителя имуществени вреди поради неточно изпълнение във времево отношение на правното задължение за заплащане на уговореното парично възнаграждение от страна на НЗОК, включително когато паричното възнаграждение е над определените лимити.
